Chirurgia Orale
Gli interventi di chirurgia odontostomatologica (o chirurgia orale) praticati nello studio, possono essere classificati come segue:
- Chirurgia estrattiva
- Apicectomia
- Chirurgia dei tessuti molli
- Allungamento della corona clinico.
- Chirurgia ossea rigenerativa (grande rialzo).
- La rigenerazione ossea guidata (GBR)
- L’espansione di cresta (Split Crest)
- Asportazioni di neoformazioni cistiche
Estrazione di denti parzialmente o totalmente inclusi
Alcuni denti, soprattutto i denti del giudizio o i canini, possono rimanere parzialmente o totalmente inclusi nella compagine ossea o mucosa, ovvero, sommersi nell’osso o nella gengiva. Si procede all’avulsione chirurgica solo se ci sono le indicazioni per farlo che possono essere:
- una disodontiasi (malposizione);
- un dente sovrannumerario;
- carie dentali;
- scopi ortodontici;
- Pericoronarite (infiammazione della gengiva intorno al dente);
- dolore;
Apicectomie
Per apicectomia si intende l’asportazione dell’apice di denti coinvolti in processi infettivi. Talvolta, la presenza di una infezione all’apice del dente, esito ad esempio di una devitalizzazione non congrua o un evento traumatico può esitare nella formazione di un ascesso, un’infezione cronica detta “granuloma” o una cisti. Negli ultimi due casi si può risolvere il caso con un’apicectomia.
L’obiettivo dell’apicectomia è quello di asportare l’apice dei denti coinvolti in processi infettivi, eliminare la lesione e di sigillare il canale dall’apice in senso retrogrado.
Chirurgia dei tessuti molli
La chirurgia che interessa unicamente i tessuti molli del cavo orale. Le indicazioni chirurgiche più importanti sono le seguenti:
- Le procedure di resezione gengivale
- Innesti gengivali
- Gli interventi ai frenuli
- Asportazione di cisti
La chirurgia dei tessuti molli trae grande vantaggio dall’uso del laser a diodi per le sue proprietà di taglio senza sanguinamento e di disinfezione i tessuti con cui il raggio viene a contatto.
L’allungamento della corona clinico
L’allungamento della corona clinico è un intervento chirurgico volto a ristabilire una migliore proporzione fra dente e tessuto osseo e gengivale, a scopo terapeutico, oppure semplicemente estetico.
In molti pazienti, la totalità dei denti, oppure soltanto alcuni elementi dentali, appaiono troppo “corti”: La loro lunghezza in realtà, è normale, tuttavia la parte visibile risulta ridotta, poiché ricoperta in modo eccessivo da osso e gengiva.
L’allungamento clinico della corona si rende indispensabile allorché ci si trova in presenza di denti molto compromessi a causa per esempio di traumi, carie. In tali casi si rende necessaria una ricostruzione protesica di tali elementi, al fine di ottenerne il recupero. Tali ricostruzioni, si pensi ad esempio all’incapsulamento dentale (corona protesica) o al ponte, necessitano a loro volta di una superficie dentale visibile sufficientemente estesa (ampiezza biologica) perché trovino un appoggio adeguato alla loro realizzazione.
Inoltre, il “gummy smile” o “sorriso gengivale”, può essere vissuto dal paziente come grave problema estetico. Anche in questo caso, è possibile ricorrere alla soluzione di allungamento della corona, al fine di ristabilire un nuovo equilibrio fra denti e superficie gengivale.
L’allungamento di corona clinico è applicabile al singolo dente o all’intera arcata dentaria.
Chirurgia ossea ricostruttiva
Capita spesso che l’osso alveolare sia talmente ridotto in termini di altezza e larghezza, che le sue dimensioni non sono più sufficienti per poter inserire degli impianti.
Le riduzioni di volume alveolari sono causate principalmente dalla perdita di denti e dall’effetto distruttivo della piorrea (parodontite). In questi casi per poter inserire degli impianti, occorre aumentare il volume dell’osso alveolare.
Questi incrementi di osso si possono effettuare sia contemporaneamente all’intervento implantare, sia alcuni mesi prima di effettuare la chirurgia implantare.
La correzione delle atrofie ossee può essere effettuata principalmente con quattro modalità; di trattamento:
- La rigenerazione ossea guidata (GBR)
- L’innesto a blocco
- L’espansione di cresta (Split Crest)
- Rialzo del seno mascellare
La rigenerazione ossea guidata (GBR)
L’obiettivo della rigenerazione ossea guidata (Guided Bone Regeneration) è quello di promuovere la formazione di nuovo osso attraverso l’utilizzo di membrane, sia riassorbibili che non riassorbibili, e materiali riempitivi di derivazione sintetica o biologica. Generalmente il sostituto osseo sarà invaso e rimpiazzato dall’osso proprio nell’arco di 6-12 mesi.
Disegno schematico di una GBR
con utilizzo di membrane e riempitivi
L’espansione di cresta (Split Crest)
La split crest (espansione crestale), viene realizzata previa osteotomia (taglio dell’osso) contestualmente all’inserimento di impianti. La tecnica consente di aumentare lo spessore di creste edentule a lama di coltello.
Le fasi della tecnica “split crest”
La tecnica consente una soddisfacente riabilitazione implanto-protesica con una elevata percentuale di successi (circa il 98%).
Grande rialzo del seno mascellare
Il seno mascellare è uno dei quattro seni paranasali. In particolare, è una cavità che si estende nella zona posteriore della mascella superiore (maxilla).
Molto spesso, dopo la perdita di denti, in questa zona anatomica della mascella, si verifica una riduzione in altezza dello spessore d’osso.
Il seno mascellare in sezione (figura a destra) mostra una quantità
di osso troppo bassa per consentire l’effettuazione di un impianto
Per consentire l’inserimento dell’impianto, il seno mascellare deve necessariamente essere “rialzato”. Il rialzo di seno mascellare”, indica dunque, una pratica chirurgica che determina un aumento di volume osseo nell’arcata superiore della bocca.
Fortunatamente, l’osso umano possiede la capacità di rigenerarsi, ovvero, di ricostruire l’osso mancante. Tuttavia, è necessaria un’impalcatura che funga da guida per la ricrescita. Per favorire la formazione di nuovo osso, durante il “grande” rialzo del seno mascellare, si può utilizzare osso autologo, prelevato dal paziente stesso, a cui spesso viene aggiunto osso mineralizzato eterologo o materiali biocompatibili, come l’idrossiapatite o il fosfato tricalcico.
Fasi della formazione di nuovo osso:
A sinistra, la matrice che funge da materiale di supporto
Al centro, la formazione di nuclei di ossificazione
A destra, Materiale osseo neo formato
In alternativa, le tecniche di rigenerazione ossea vengono messe in atto utilizzando una miscela di osso anorganico bovino congiuntamente ad una membrana usata come bio materiale sigillante quale. Per accelerare il processo di formazione dell’osso è possibile arricchire tali materiali con plasma estratto dal sangue del paziente, ricco di fattori di crescita
Il rialzo del seno mascellare si può eseguire con due tecniche: laterale o crestale. Con la prima tecnica si accede alla cavità del seno aprendo una piccola “finestra” laterale attraversando la gengiva e la parete ossea. Dopo questa apertura si deve procede con molta attenzione a rialzare la membrana che riveste il seno, senza lacerarla, per poi attuare il riempimento della parte inferiore del seno mascellare.
Varie fasi dell’intervento di riempimento
Eseguita per via laterale
La finestra ossea può essere richiusa con una membrana biocompatibile.
Utilizzo di una membrana biocompatibile
per la chiusura della finestra ossea
Nel rialzo del seno mascellare per via crestale, invece, si opera il rialzamento del seno e il riempimento con particelle di osso autologo e/o biomateriali, attraverso un piccolo forellino nella cresta. Dopo aver praticato il foro si deve procede con molta attenzione a rialzare la membrana senza lacerarla, per poi riempirla.
Se la quantità di osso lo permette, si procede con l’inserimento degli impianti, in caso contrario bisogna aspettare qualche mese per la formazione di nuovo osso. Quest’ultima tecnica è sicuramente meno invasiva rispetto alla prima e il decorso post-operatorio è molto più semplice. La scelta della tecnica più opportuna deve essere attentamente valutata per ogni singolo caso.
Con il continuo miglioramento delle tecniche chirurgiche, insieme alla scoperta di biomateriali migliori, gli interventi di rialzo del seno mascellare sono diventati sempre più sicuri ed efficaci. Il rialzo del seno mascellare è un intervento che si esegue in anestesia locale. Al paziente viene consigliato un po’ di riposo dopo l’intervento ed una terapia farmacologica per limitare dolori e fastidi.
Nei casi di individui ansiosi o irrequieti, può essere consigliabile l’impiego della sedazione cosciente.
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